保健康、防重症、促康复 湘雅医院全力保障新冠重症患者救治******

　　打破专科界限，全院床位分层级收治新冠病毒感染患者；打造“关口前移-亚重症-重症-重症康复”的阶梯式重症延伸救治模式，严格落实重症病房、亚重症病房、普通新冠病房转入转出标准，加快重症/亚重症床位的周转率；由重症、呼吸、感染等科室医生组成团队到普通病房巡诊，及早筛查可能转重症的患者；按照救治标准组建各层级救治队伍，每个医疗组都有ICU或呼吸内科或感染科等专科医护人员，保证一个水平、一个标准救治患者……保健康、防重症、促康复，中南大学湘雅医院创新新冠特色救治机制，全力保障新冠重症患者救治。

　　畅通通道，重症“住得进、转得出”提高周转率

　　中南大学湘雅医院重症ICU内，张丽娜教授在用重症超声评估患者病情

　　“用力蹬，吹气体，很好，再来一次……”湘雅医院重症ICU内，患者李女士（化名）正在努力一边“吹气球”一边“踩单车”，这是她脱离呼吸机后的康复训练。

　　6天前，患有糖尿病的她感染新冠后诱发了酮症酸中毒，心脏骤停在急诊抢救后插管被送入了ICU。经过几天的治疗，她顺利拔管并恢复了清醒，再过一天，她就可以从ICU转出到亚重症病房继续治疗。

　　“患者出现好转到脱机拔管过程中，我们及时进行营养、肢体、呼吸等康复治疗，把康复治疗、中医药治疗早期贯穿到整个救治的前期过程中，最快去促进患者恢复，尽快转出ICU，提高周转率。”中南大学湘雅医院重症医学科主任张丽娜教授表示。

　　这只是湘雅医院“关口前移-亚重症-重症-重症康复”阶梯式重症延伸救治模式的一环。这一模式是由张丽娜教授在全国率先提出，在支援上海、新疆时就得到了很好的实践，能够实现危重型筛查和预警的关口前移，有效加快ICU重症床位的周转率，最大化提升重症医疗资源配置利用率，集中专家、集中资源精准救治。

　　目前，中南大学湘雅医院已统筹全院病床资源，按照重症、亚重症和普通新冠病毒感染三个层级设置病房，全面收治新冠感染者。重症病房由综合ICU和呼吸、神内、神外等专科ICU组成，所有专科ICU均按照“大综合、小专科”模式收治患者。在梯队组建上，重症、亚重症病房由重症医学、呼吸病学等专家领衔，三个层级病房医护梯队均采用混编模式组建。

　　“我们打通了急诊、普通病房、亚重症病房向重症病房的转运通道，制定了重症、亚重症病房转入转出标准和普通病房收治标准。” 中南大学湘雅医院副院长、疫情防控总指挥刘龙飞教授介绍，在急诊时会对患者进行评估分级，比较轻的就到普通病房去，很重的就收到重症病房去，介于两者之间的患者就到亚重症病房。

　　亚重症病房起到了有效的“承上启下”作用，除了急诊分诊来的患者，普通病房中一些轻型患者在治疗过程中可能会病情加重，但还不需要插管等高度器官支持，这时就适合转到亚重症病房，减轻重症ICU的压力。而在重症ICU中治疗好转的患者，但还达不到去普通病房或者出院的标准，也可以转到亚重症病房，加快重症ICU的周转率。中南大学湘雅医院医疗副院长、疫情防控工作领导小组常务副组长陈子华教授表示。

　　“亚重症病房能够及时发现患者病情变化、及时处理，为患者能够转到真正的重症病房提供一个平台支持。”重症医学科副主任、亚重症病房负责人刘志勇副教授表示。在他带队的亚重症病房团队中，包含了来自耳鼻喉科、麻醉科及其他科室的医生，他们对气道的管理是非常专业的，一旦患者出现危险情况能够第一时间有效处理。

　　关口前移，“分片包干制”巡诊预警降低重症率

　　“重症需要去关口前移，真正等到患者发展成重症的时候，救治的难度和所付出的代价是非常大的。如果我们能够更早一点走出到ICU之外，去指导救治避免患者发展成重症，其实是一个更好的治疗方式，我们希望能达到最大化降低重症发生率的目标。”中南大学湘雅医院副院长、重症救治专家指导委员会主任委员钱招昕教授表示。

　　目前，湘雅医院已建立起分片包干巡诊机制，由重症、呼吸、感染等专业专家分片包干若干个普通新冠病房，负责巡诊指导，确保所有病区新冠患者有统一的诊断和治疗方案，并对轻型转向重型的患者早发现、早干预、早治疗，这对于降低重症转化率、提高救治效果非常关键。

　　重症医学科马新华教授介绍，每天早晨，由重症、亚重症及呼吸等专科的教授、高年资主治医师、呼吸治疗师、重症超声技师组成团队，都会到普通病房去巡诊，对患者进行评估，及早筛选出可能会变成重症的患者。

　　“赵老师，这个患者呼吸不好，您快看看！”重症医学科赵春光主治医师巡诊到普通外科9病室时，发现一名74岁有高血压、糖尿病、冠心病老人呼吸困难。重症超声检查发现，老人双肺50%以上出现了实质性病变，并且有大量的胸腔积液。抽取胸腔积液后，老人的症状才稍微缓和一点，随后转入亚重症病房进行进一步治疗。

　　“巡诊团队覆盖了全院所有病区，除了及早筛查可能转重症的患者，还指导普通病房医生如何避免患者发展成重症，并第一时间干预，有不少患者通过俯卧位通气、高流量氧疗等治疗避免了插管，有效降低了患者重症转化率。”中南大学湘雅医院呼吸与急危重症医学科主任潘频华教授表示。

　　中南大学湘雅医院重症ICU内，医护人员为患者进行俯卧位通气治疗

　　在急诊抢救一区，82岁的新冠感染者袁爷爷，通过俯卧位通气，大约10分钟，血氧饱和度从92%上升至97%左右，痰液也容易排出了。

　　清醒俯卧位治疗可以作为一种可能改善通气的方式，可以积极、早期用于普通型或者轻型新型冠状病毒感染者，有效避免他们发展成重症。据护理部主任岳丽青教授介绍，目前，湘雅医院已在全院开展了俯卧位通气培训，组建了俯卧位通气的医护专班开展指导和质控工作，提高俯卧位通气的执行力。由湘雅医院岳丽青教授领衔编制的俯卧位通气治疗宣教视频获得了超过877万的点击观看量，为清醒俯卧位治疗的标准化、同质化贡献了湘雅力量。

　　规范管理，“湘雅标准”同质化治疗提升救治率

　　在扩容的同时，如何保证救治的同质化？

　　作为国家卫生健康委首批巡诊专家，张丽娜教授担任湖南省巡诊专家组长，湖南省疫情防控新冠重症救治专家组组长，根据省卫健委安排，对省内地市级开展巡诊督查工作。  普通病房内，巡诊团队为患者评估病情，并指导医护人员治疗

　　受湖南省卫健委委托，中南大学湘雅医院重症医学科、湖南省重症医学质量控制中心牵头，省质量控制中心主任、湘雅医院重症医学中心主任张丽娜教授和省质控中心秘书、湘雅医院重症医学科彭倩宜副研究员领衔执笔，制定了《湖南省新型冠状病毒感染重症救治方案（试行）》。该方案为临床新冠肺炎重症救治决策提供参考依据，对于促进规范诊疗、提高湖南省新冠病毒感染重症救治水平有着重要意义。

　　张丽娜教授受邀担任中华医学会重症新冠感染病人救治ABC课程授课专家，该系列课程浏览量超过254万。受湖南省疫情防控指挥部医疗救治组委托，牵头举办2期湖南省新冠感染重症救治能力提升课程，观看人数超过30万。近期将针对湘雅重症专科联盟单位开展为期一周的新冠感染重症救治“一线面对面”线上活动，指导全省13个地州市基层医疗机构，充分发挥省级重症救治中心作用。

　　同时，湘雅医院制定了《医院新型冠状病毒感染诊疗方案》《医院新型冠状病毒感染重症救治方案》和《重症/亚重症分片包干会诊巡诊制度》等全院通用版新冠感染患者救治方案。组建了新冠病毒感染重症救治专家指导委员会，定期开展巡诊、疑难病例讨论、多学科联合会诊等。  中南大学湘雅医院亚重症病房10病室内，医护人员在为患者治疗

　　医院组建了五类人员梯队，包括急诊、发热门诊、重症/亚重症病房、普通新冠病房、普通专科病房，并根据不同梯队分别制定培训方案，全面提升全体医务人员重症救治同质化水平。目前所有医护人员都混编排班，确保每个医疗组都有ICU、呼吸内科或感染科等专科医护人员，保证一个水平、一个标准救治患者。

　　“重症救治梯队人员要同时接受理论培训与ICU跟班实操，在ICU学习血流动力学、机械通气、CRRT、人工气道建立与管理、重症超声等技能，以便随时混编到团队中，达到应对ICU扩容的人力需求。”中南大学湘雅医院医务部主任黄耿文教授介绍。

　　每个层级的病房内，在每个患者的床头，都贴着一张标准化的重症救治指引单；每位住院医师手上，都有一份统一的查房Checklist表、重症早期预警识别筛查表、呼吸治疗记录单等等，精确到每一天需要监测哪些指标、出现什么情况需要哪些治疗，清晰地指引着各个层级病房医务人员进行同质化治疗。

　　刘先生感染新冠病毒并引发了心肌炎，经过3天治疗心脏情况稳定后，再进行2天俯卧位通气，很快就拔出气管插管，第二天转入普通病房。

　　“转入普通病房后，医护人员会根据指引单等，继续为患者延续标准化的治疗，我们在进行质控的时候也可以很清晰地看到患者影像学、肺部超声等的变化，及时指导治疗。”重症医学科李莉副主任医师介绍。

　　同心抗疫，筑起护卫人民健康的坚实堡垒

　　“我们向医院党委请战，随时听候调遣，奔赴抗疫最前线！”“哪里有需要，湘雅人就应该在哪里，我们责无旁贷应该战斗在最前沿！”……一封封请战书、一个个鲜红的手印，是全院党员职工奋力投身抗疫最前线的最真实写照。

　　“全院各党总支、党支部要发挥坚强的战斗堡垒作用，广大共产党员要发挥先锋模范作用，我们必须身先士卒、戮力同心，坚持人民至上、生命至上，形成强大的抗疫合力，全力保障危急重症患者救治，为护卫人民健康筑起坚实堡垒。”中南大学湘雅医院党委书记张欣表示。

　　“在大家奋战前线、同心抗疫的同时，医院给予了员工更多的温暖和关怀，让医务人员全身心地投入到医疗救治工作当中。”党委副书记、纪委书记吴希林介绍。

　　除慰问住院职工、发放慰问物资、增开高压氧治疗外，医院成立了由28人组成的心理关爱中心队伍，建立了职工心理援助系统和66000心理咨询热线，有效利用医院专家门诊，开辟员工关心关爱就诊专区，并联合药学部配备300份药包，为最前线、最辛苦的急诊科、感染病科、重症医学科等医务人员发放。

　　“我们按照‘两统筹两标准两畅通’的湘雅特色救治模式，全院一盘棋统筹人力与床位资源，严格落实重症病房、亚重症病房转入转出标准和新冠治疗规范化标准，全力保障急诊和重症绿色通道的畅通，充分发挥湘雅危急重症学科群的优势，扎实做好重症患者的救治工作。”中南大学湘雅医院院长雷光华表示。（王洁 严丽 罗闻 邓磊）

中国古代文章学中的“文势”******

　　作者：方笑一（华东师范大学中文系教授）

　　在中国古代文章学中，“文势”是一个相当重要的术语，它凸显了中国文章学的本土化特色，而很难用西方文学理论的概念来比附或阐发。弄清“文势”之说的来龙去脉，有助于理解古人的文章批评视角，从而深入认识中国文章学。

　　以“势”论文的缘起

　　魏晋时代的文论著作如曹丕的《典论·论文》、挚虞的《文章流别论》、陆机的《文赋》等，都没有对“势”作专门的论述。刘勰《文心雕龙》则有《定势》篇，被认为是古代文论中最早探讨“势”的专论。然而，刘勰采用的是比喻的办法，描述性地呈现“势”在文学作品中的面貌。刘勰所言之“势”，与文体有关。因为“即体成势”“体势”云云，无不标示出“体”与“势”的关系，进一步看，就是“体”对“势”起着规定性的作用，“势”不能脱离文体。同时，势不是人为硬造的，而要顺乎自然。这从刘勰使用的比喻可以看出来，而“自然之趣”“自转”“自安”等说法，说明势应该追求自然而然的境界。这两点又是互相关联的。各种文体功能不同，也就各有其势，写作某种文体时，应该顺乎其势，而不应“讹势”。

　　《定势》篇中，每种文体都规定了自己独特的风格，就好比彩色织锦虽有五色，但“各以本采为地”。大多数学者认为《定势》之“势”应指“文体风格”。刘勰之后，“势”成为中国古代文论中常见的范畴，如旧题王昌龄撰《诗格》指出“诗有十七势”，皎然《诗式》开首即有“明势”条，但他们所说的“势”，都属于诗论中的范畴，内涵与《文心雕龙·定势》之势也不尽相同。如《诗式·明势》自注曰：“文体开阖作用之势。”这里的“势”，显然不是指风格，而是指一种气势。这说明，“势”这个范畴的内涵，在文论史上不断发生着变化。

　　南宋文章学中的“文势”“笔势”和“语势”

　　南宋时代，批评家们开始系统总结文章理论。这种总结，最先是通过古文评点展开的。南宋吕祖谦在《古文关键》的《总论》中提出“看文字法”应首先注意的四点：“第一看大概主张，第二看文势规模，第三看纲目关键，第四看警策句法。”“大概主张”指文章立意，“纲目关键”据吕氏自己表述，包括“首尾相应”、“铺叙次第”、“抑扬开合”，则大致相当于文章的间架结构。而“警策句法”则着眼于“下字下句”等问题，显然看的是文章的语言。唯独第二条“文势规模”，很难用现代的理论话语来表述。

　　吕祖谦同样没有对“文势”下定义，也未对它细加阐说，我们只能通过他对古文的具体评说来看文势之指向。《古文关键》用“文势”一次评文共有两处，一是评苏轼《秦始皇扶苏》“不特文势雄健，议论亦至当”，二是评曾巩《送赵宏序》“句虽少，意极多，文势曲折，极有味，峻洁有力”。这里的“雄健”当然可以看作文章的风格，但已经不是一种文体风格了。而如将“曲折”也视作一种风格则显得勉强。从上下文看，这里的“曲折”应该说的是不一下子将文意吐尽，而是转好几个弯子将文意一点点透露出来。这也不能算是一种文体风格，而是指行文的态势。行文的态势由文章的内容决定，但最终落实于句子的安排和字词的调遣。当然，它又不等于所谓的“下字下句”，而是在句与句、字词与字词组合中体现出来的一种态势。

　　南宋时期另一部古文选本、楼昉的《崇古文诀》有助于我们确定“文势”的含义。该书有三处运用了“文势”一词，评曾巩《移沧州过阙上殿奏疏》“看他布置、开阖、文势，次求其叙事、措词之法，而一篇大意所以详于归美，乃所以切于警戒，不可专以归美观”。评李清臣《议兵策上》“文势纵横，变态百出，可喜可愕，深于兵书者也”。评张耒《论法下》“议论好，文势委蛇曲折，用字尤工”。我们大致可以判定，“文势”不同于文章结构（“布置”），不同于开头结尾的方法（“开阖”），也不是指具体的叙事、措词、用字之法，而是指纵横变化、委婉曲折等行文的态势。楼昉有时将“文势”称为“笔势”。如评苏辙《上枢密韩太尉书》“胸臆之谈，笔势规摹从司马子长《自叙》中来”。这里所讲的“笔势规摹”，就是吕祖谦所谓“文势规模”，而“纵横”是指老苏的文势有战国纵横家的习气，行文善于变化和照应。

　　南宋朱熹校勘韩文，文章中字句各本有歧异，或疑文中有脱字、衍字等，进行“理校”时，也时常根据文章的“文势”“语势”来判断。在这个意义上，两个词可以互相交换使用。韩愈《施先生墓铭》云“或留或迁，凡十九年不离太学”，朱熹云：“方云：杭本无‘凡’下八字，今按上文已云在‘太学者十九年’，则此八字诚为重复，然欲去之则‘或留或迁’语势未尽，又不知公意果如何？今亦论而阙之，不敢定其去留也。”朱熹按语相当于校勘的“校记”。他所说的“文势”绝不是指文章风格，而是行文的态势，据“文势”可以在不同版本间的文字差异中作出抉择：某几个字是否衍字，某本是否有脱文。朱熹不仅仅将“文势”看作校勘的依据，在讨论儒家经典时，他也经常观察文势，对之特别看重。如《朱子语类》卷十云：“读书须看他文势语脉。”同书卷七八云：“东坡《书解》却好，他看得文势好。”他自己在评论经典时亦屡次提及文势。

　　“文势”之内涵

　　“文势”指行文的态势，具体到文章批评上，文势被认为体现在文章行文的以下三种姿态上。

　　首先是曲折。上文曾提到吕祖谦“文势曲折”的说法，曲折是评点家眼中一种常见的文势。晚清王葆心在其《古文辞通义》中有专论“文势之平缓与转折”的部分，他说：“转折者平缓之对，欲药平缓须明转折。”可见他推崇的是“转折”的文势。他进一步指出：“所谓转者，有一意转折法、多意转折法，皆转之善也。但一意转折易，意多事杂，转折难。转多而碎，无法以束之，则转之弊也。有其善而无其弊，与所谓新其间架者，皆可以药平缓之病也。”在古文大家中，欧阳修和王安石二人的文势比较曲折，文势的曲折与否，当根据内容而定，作家的创作风格当然也是重要的决定因素，一般来说，文势曲折的文章比起文势平缓率直的文章更耐读。

　　其次是抑扬顿挫。如《文章轨范》卷四评韩愈《与孟简尚书书》云：“韩文公推尊孟子，以为功不在禹下，实自推尊，以为功不在孟子下。此一段以孟子与己对说，文势抑扬轻重，虽曰贤不及孟子，其实自许其功过于孟子。”如果说，文势的曲折主要是指文意的转折层面而言，那么文势的抑扬顿挫则主要倾向于文章表达的形式层面。比如上举《原道》中的一句，前面是四个四字句，后面忽然接了个感叹词“呜呼”，便造成抑扬顿挫的效果。又卷七评《送孟东野序》“其声清以浮，其节数以急，其辞淫以哀，其志弛以肆，其为言也乱杂而无章”云：“上四句一样五字，若第五句不用九字，文势便庸腐。”这是通过调整句子的长短、用字的多少来使得文势给人以新鲜感，其实也是一种抑扬顿挫的效果。

　　再次是圆活与纵横。《文章轨范》卷三评苏轼《秦始皇扶苏论》云：“凡议论好事，须要一段反说，凡议论不好事，须要一段正说。文势亦圆活，义理亦精微，意味亦悠长”。此处所言圆活，大抵相当于我们曾经提到过的“纵横”，要之是令文章富于变化，避免呆板。

　　随着古文评点与科举关系日益密切，其功利性使得关注点逐渐转向篇法、章法、句法、字法等领域，对于“文势”的体认与论述渐渐淡化。

　　《光明日报》（ 2022年12月26日 13版）